南樂縣醫(yī)保局關于對南樂中醫(yī)肛腸醫(yī)院的行政處罰決定

南樂縣醫(yī)療保障局

行政處罰決定書

樂醫(yī)保處〔2024〕004號

　　當事人：南樂中醫(yī)肛腸醫(yī)院

　　統(tǒng)一社會信用代碼：

　　法定代表人：郭麥申  證件類型：身份證

　　證件號碼：

　　地址：南樂縣南大街路西

　　2024年3月4日，濮陽市醫(yī)療保障局組成檢查組對南樂中醫(yī)肛腸醫(yī)院進行了檢查，發(fā)現(xiàn)2022年1月1日至2023年12月31日期間該院存在重復收費、過度醫(yī)療、限制性藥品行為，共涉及總金額994350.57元，違規(guī)醫(yī)保基金693569.19元。2024年6月26日，我局收到濮陽市醫(yī)療保障局移交的南樂中醫(yī)肛腸醫(yī)院檢查情況相關材料，因該醫(yī)院存在超標準收費、過度醫(yī)療、限制性藥品行為造成醫(yī)保基金損失，我局于2024年7月17日予以立案調查。

　　2024年7月31日，我局執(zhí)法人員晁路寬、李煥玲依法對南樂中醫(yī)肛腸醫(yī)院法定代表人和主要負責人郭麥申進行了詢問調查，據(jù)調查，發(fā)現(xiàn)南樂中醫(yī)肛腸醫(yī)院2022年1月1日至2023年12月31日期間該院存在重復收費、過度醫(yī)療、限制性藥品行為，共涉及違規(guī)醫(yī)?；?93569.19元（其中職工違規(guī)醫(yī)?；?7047.11元，城鄉(xiāng)居民違規(guī)醫(yī)?；?26522.08元）。

　　2024年7月30日，本案調查終結，本案自立案調查以來，調查程序均按法律規(guī)定進行，程序合法，通過調查取證，所有證據(jù)相互印證，南樂中醫(yī)肛腸醫(yī)院超標準收費、過度醫(yī)療、限制性藥品違規(guī)問題造成醫(yī)?；饟p失的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條的規(guī)定。

　　上述事實，主要有以下證據(jù)證明：

　　1、南樂中醫(yī)肛腸醫(yī)院的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《民辦非企業(yè)單位登記證書》復印件、法定代表人和主要負責人的身份證復印件；

　　2、詢問調查筆錄一份；

　　3、濮陽市醫(yī)療保障基金檢查情況反饋表、違規(guī)項目明細及相關病歷。

　　南樂中醫(yī)肛腸醫(yī)院上述行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條“定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務費；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算”之規(guī)定，根據(jù)當事人違法行為的事實、性質、情節(jié)、社會危害程度和相關證據(jù)， 參照《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準》第二項：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條的行政處罰實施細則第5條，從重處罰:“造成醫(yī)?；饟p失占檢查處理周期醫(yī)保 基金支付額2% 以上，且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康牡?由醫(yī)療保障行政部門約談有關負責人,責令退回,并處造成損失金額2 倍的罰款。拒不改正的或者造成嚴重后果的,責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6 個月以上1 年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務”之規(guī)定，將該醫(yī)院的違規(guī)行為確定為從重處罰。

　　對當事人陳述、申辯或者聽證意見的采納情況及理由：我局執(zhí)法人員于2024年8月30日向當事人南樂中醫(yī)肛腸醫(yī)院送達了《南樂縣醫(yī)療保障局行政處罰事先告知書》（樂醫(yī)保罰告字〔2024〕第004號），依法告知當事人已查明的違法事實和擬作出行政處罰的理由、依據(jù)，同時告知當事人依法享有陳述、申辯以及要求舉行聽證的權利。當事人在法定的期限內未提出陳述、申辯意見，未要求聽證。

　　根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條及《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準使用辦法》的規(guī)定，本機關決定責令你單位退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?93569.19元，改正上述違法行為、約談相關負責人，并作出如下行政處罰：

　　給予該醫(yī)院違規(guī)醫(yī)療保障基金的2倍罰款：計1387138.38元。

　　南樂中醫(yī)肛腸醫(yī)院應當自收到本決定書之日起15日內將罰款繳納至銀行：濮陽市南樂縣農村信用合作聯(lián)社營業(yè)部，戶名：南樂縣非稅收入集中匯繳專戶，或者通過電子支付系統(tǒng)繳納罰款。逾期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。

　　當事人如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內依法向南樂縣人民政府申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法向南樂縣人民法院提起行政訴訟。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不履行本行政處罰決定的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

　　南樂縣醫(yī)療保障局

　　2024年9月19日